入院時の窓口負担軽減について

限度額適用認定証の交付手続きをされますと、入院にかかる高額療養費の窓口でのお支払いが、自己負担限度額のみ（食事代及び保険適用外分は別途負担）になります。

※限度額適用認定証の対象は、70歳未満の方及び70歳以上で所得区分が「現役並みⅠ」・「現役並みⅡ」の方又は「住民税非課税」の方です。

※できるだけ手続きは入院前にお済ませください。

限度額適用認定証の交付手続先

ご加入の保険と手続き（問い合わせ）先

※お手続きには 保険証・印鑑 が必要となりますのでご持参ください。

• 認定証は入院手続き時に、ナースステーションへ保険証と一緒にご提示ください。
• 入院後に認定証が交付された方は、遅くとも、入院当月内（支払い前）に必ず⑩ 番入院窓口又はナースステーションへご提示ください。
• 入院中に認定証が間に合わなかった場合は、全額お支払いの後、加入されている各保険者にて手続きを行うと一定金額を超えた分が払い戻されます。（高額療養費支給制度）

自己負担限度額（70歳未満の方）

課税区分		自己負担限度額	適用 区分
住 民 税 課 税 の 方	年収約1,160万円以上の方 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：年間所得901万円超	252,600円 （140,100円） ・総医療費が84万2千円を超えたときは、超過分の１％を加算	ア
	年収約770万円～約1,160万円の方 健保：標準報酬月額53万円～79万円 国保：年間所得600万円超901万円以下	167,400円 （93,000円） ・総医療費が55万8千円を超えたときは、超過分の１％を加算	イ
	年収約370万円～約770万円の方 健保：標準報酬月額28万円～50万円 国保：年間所得210万円超600万円以下	80,100円（44,400円） 総医療費が26万7千円を超えたときは、超過分の１％を加算	ウ
	年収約370万円未満の方 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：年間所得210万円以下	57,600円（44,400円）	エ
住民税非課税の方		35,400円（24,600円）	オ

自己負担限度額（70歳以上の方）

適用区分			自己負担限度額
現役並み所得	Ⅲ	年収約1160万円以上の方 標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上	252,600円 +（医療費－842,000円）×１％ （多数回該当140,100円）
	Ⅱ	年収約770万円～約1160万円の方 標準報酬月額53万円～79万円 課税所得380万円以上	167,400円 +（医療費－558,000円）×１％ （多数回該当93,000円）
	Ⅰ	年収約370万円～約770万円の方 標準報酬月額28万円～50万円 課税所得145万円以上	80,100円 +（医療費－267,000円）×１％ （多数回該当44,400円）
一般	年収約156万円～約370万円の方 標準報酬月額26万円以下  課税所得145万円未満等		57,600円（多数回該当44,400円）
住民税非課税	Ⅱ住民税非課税世帯		24,600円
	Ⅰ住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など）		15,000円

• 過去１年間に限度額に達する月が３回以上ある場合には、４回目以降の自己負担限度額が（　）内の金額になります。原則として、本院で確認できる場合を除き、通常の自己負担限度額をお支払いいただきます。（後日、保険者にて確認されれば差額分の支給が行われます。）ただし、該当が証明できるもの（他病院の領収書等）を事前にご提示いただき、本院で確認できた場合は（　）内の金額になります。